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指南与规范 北京市癌症疼痛护理专家共识(2018 版)

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北京市癌症疼痛护理专家共识(2018 版)

北京护理学会肿瘤专业委员会 

北京市疼痛治疗质量控制和改进中心



北京市癌症疼痛护理专家共识(2018 版)编写组名单(按姓氏笔画排序):

王云(北京大学肿瘤医院中西医结合暨老年肿瘤科)、王兆霞(煤炭总医院护理部)、王培(北京医院肿瘤科)、冯葳(中国人民解放军总医院肿瘤中心)、田红梅(首都医科大学附属北京世纪坛医院护理部)、许丽媛(中日友好医院疼痛科)、陆宇晗(北京大学肿瘤医院护理部)、张红(北京大学肿瘤医院护理部)、杨阳(中日友好医院疼痛科)、何瑞仙(中国医学科学院肿瘤医院护理部)、易慧娟(中国人民解放军第307 医院消化肿瘤科)、陈雅枚(北京大学第三医院肿瘤科)、国仁秀(北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科)、郑莹(北京协和医院肿瘤内科)、赵菁(中日友好医院护理部)、樊碧发(中日友好医院疼痛科)



一、概述

国际疼痛学会(International Association for theStudy of Pain, IASP) 将疼痛定义为“由现有的或潜在的组织损伤引起或与损伤有关的感觉和情绪上不愉快的体验”。疼痛是癌症病人最常见的症状之一,在我国,初诊癌症病人疼痛的发生率为25%,晚期癌症病人中有60% ~ 80% 伴有不同程度的疼痛。

疼痛严重影响了癌症病人的生活质量,在躯体方面,表现为活动耐力下降、功能减退、恶心、食欲不振、失眠等;在心理精神方面,表现为注意力不集中、焦虑、恐惧、抑郁,严重者可能失去控制、甚至出现自杀倾向;在社会交往方面,表现为社会活动减少、孤独、依赖性增加等。1995 年,美国疼痛学会主席James Campbell 首次提出将疼痛列为第五大生命指征;2001 年亚太地区疼痛论坛提出“解除疼痛是病人的基本权利”。2002 年第10 届IASP大会上专家达成共识—慢性疼痛是一种疾病。目前,世界卫生组织已明确将疼痛定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的第五大生命指征,从而提出了疼痛管理的重要性。

护士是病人最直接、最密切、最连续的照顾者,由此最能发现病人的需求并提供专业支持和辅导。在癌症疼痛的全程管理中,从疼痛筛查、评估、给药护理、非药物干预、病人教育到疼痛随访,护士均发挥着重要作用。为进一步规范疼痛管理,充分发挥护士在癌症疼痛控制中的作用,现配合《北京市癌症疼痛管理规范》(2017 年版),同时结合北京市癌痛质量督导中存在的护理问题制订本共识,以期为临床癌症疼痛管理的护理实践提供指引。

二、筛查

由于癌症病人疼痛的发生率比较高,美国国立综合癌症网络(NCCN) 发布《成人癌痛治疗指南》(2016 版)特别强调了疼痛筛查的重要性,明确提出医护人员在每一次接诊病人时都要对其进行疼痛筛查。疼痛筛查的目的是找出疼痛病人和预期可能发生疼痛的病人。对筛查出的疼痛病人应进行全面评估,并提供规范的疼痛治疗方案;对于预期可能发生疼痛的病人,包括将行伤口处理、脊髓穿刺、腰椎穿刺、皮肤和骨髓活检、动静脉置管等操作,应在诱发疼痛的动作开始前一定时间给予半衰期较短的即释型阿片类药物,或局部麻醉药、或非药物措施预防疼痛。此外,接受放化疗,可能会导致周围神经炎或放射性神经损伤的病人,也需要进行疼痛筛查并给予恰当的预防措施。

护士应为病人提供疼痛筛查,包括门诊就诊和住院治疗的癌症病人,对疼痛及预期发生疼痛的病人能够做到早期发现、早期干预。

三、评估

(一)原则

疼痛是病人的主观感受,因此,病人的主诉是疼痛评估的核心标准,评估疼痛应以病人的主诉为依据,相信和尊重病人的主诉,并如实记录。通常不以病人的面容表情的变化、生命体征的改变以及医护人员的主观感知判断癌症病人的疼痛强度。

对于有语言沟通障碍或严重认知功能障碍如痴呆或谵妄的病人,医护人员很难获得他们的主诉,进而因忽视而使病人处于疼痛控制不良的状态。美国疼痛治疗护理协会(ASPMN) 推荐对不能用言语沟通的病人进行疼痛评估可遵循以下原则:

1. 疼痛评估技巧的优先级别依次为:①尽可能得到病人的主诉;②寻找引起疼痛的潜在原因和其他病因;③观察病人有无提示其疼痛存在的行为;④得到病人主要照顾者关于病人的疼痛和行为改变的答复;⑤尝试用镇痛试验缓解可能因疼痛引起的行为改变。

2. 建立疼痛评估程序。

3. 应用合适的行为评估工具。

4. 最小化强调生理指标(即不依赖生命体征的变化评估疼痛强度)。

5. 再评估和记录。

(二)评估工具

选择疼痛评估工具时需要遵循以下原则:

1. 根据疼痛评估的目的选择评估工具:初次进行疼痛治疗前、病情变化引起疼痛部位、性质等发生变化时均需进行全面疼痛评估。进行全面疼痛评估应选择多维度疼痛评估工具,如简明疼痛评估量表(brief pain inventory, BPI)(见表1)。在阿片类药物滴定过程中或药物剂量调整中,为了确定疼痛缓解程度,通常仅需评估病人的疼痛强度。评估疼痛强度可选择单维度疼痛评估工具,如数字疼痛强度评估量表(numeric rating scale, NRS)(见图1)。


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2. 根据病人的理解能力和认知情况选择合适的疼痛评估工具:大部分成年病人都能够理解和使用数字疼痛评估量表,儿童和老人可能更容易理解面容表情疼痛评估量表(faces pain scale-revised, FPSR)(见图2)。对不能用言语沟通和认知障碍的病人,目前有行为疼痛量表(behavioral pain scale, BPS) 和重症监护疼痛观察工具(critical care pain observationtool, CPOT)。各种评估工具各有优缺点,医护人员应根据评估对象的人群特点进行合理选择。

3. 选择了合适的疼痛评估工具,在全程疼痛管理中应连续使用,以保证医、护、患疼痛评估结果的一致性。

(三)评估内容

全面疼痛评估可参照简明疼痛评估量表内容,疼痛护理评估的目的重在评估病人对疼痛及疼痛治疗的反应,为制订护理措施提供依据,因此需注意以下方面:

1. 评估疼痛的一般情况:包括疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、疼痛持续时间、使疼痛加重和缓解的因素、疼痛对病人生活质量的影响、有无药物滥用史、心理社会文化。同时评估病人当前的疾病治疗和疼痛治疗情况。通过评估了解疼痛控制障碍及护理可干预的环节。

2. 评估疼痛对病人功能活动的影响:未缓解的癌症疼痛是长期持久的负性体验,直接影响病人日常活动能力,包括自理能力、休息、睡眠、娱乐、社会交往、性生活、家庭角色等方面。护士应评估疼痛对功能活动的影响程度,提供基础护理措施,满足病人的自理需求,同时给予正确的功能活动指导,预防并发症。

3. 评估疼痛对病人心理情绪的影响:慢性复杂的癌症疼痛通常会使病人产生焦虑、沮丧、烦躁、内疚、绝望,甚至出现自杀倾向,这些情绪改变又会加重病人对疼痛的感知和体验。因此,护士应评估疼痛病人的心理情绪状态,倾听病人的感受,查找疼痛控制障碍,及时给予专业指导,并提供心理社会支持。

4. 评估病人对疼痛治疗的态度和依从性:在癌症疼痛控制中,病人愿不愿意向医护人员报告疼痛以及是否遵医嘱按时服药是疼痛能否得到有效缓解的关键环节之一。在规范治疗的前提下,护士应评估病人的遵医行为,对于忍痛不说、未按时服药、自行减量、延迟用药、自行停药、拒绝服药的病人,能够及时发现,分析原因,提供有针对性的疼痛教育,提高其在疼痛治疗中的依从性,保证疼痛治疗的顺利进行。

5. 评估社会家庭支持系统在疼痛控制中的作用家属在癌症病人的疼痛治疗中起着重要作用。护士应评估家属对疼痛治疗的知识和态度,以充分调动其在疼痛控制中的积极作用,共同促进疼痛管理目标的实现。

四、记录

(一)记录原则

疼痛评估是一个连续的过程,应遵循动态评估的原则,即评估、干预、再评估。再评估包括疼痛干预的效果和药物不良反应。护士应及时记录结果。

(二)记录方法

疼痛作为癌症病人的第五项生命指征,与体温、心率、脉搏、血压整合记录在生命指征记录单中(见图3)。在疼痛记录部分可显示病人的基础疼痛强度、24 小时疼痛加重需要处置的次数以及疼痛处置后缓解程度,便于医护人员连续掌握病人的疼痛变化,并为镇痛药物调整提供依据。疼痛评估中的其他问题包括疼痛部位、性质、对生活质量的影响等可记录在护理记录单里。


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五、筛查、评估及记录的规范和流程

(一)筛查、评估及记录规范

护士接诊病人需进行疼痛筛查,无痛病人在接诊对应时间点记录“0”,疼痛病人(包括疼痛控制稳定的病人)记录过去24 小时的基础疼痛强度。

疼痛病人需进行全面疼痛评估,首次评估应在病人入院8 小时内完成,评估内容参照简明疼痛评估量表(BPI),并记录。

护士应教会病人使用疼痛评估工具并正确评估疼痛强度。

对基础疼痛强度NRS 评分超过3 分的病人,应进行每日常规疼痛评估,包括基础疼痛强度、疼痛加重需要处置的疼痛强度、次数及处置后的缓解情况,记录在生命体征单下方的疼痛记录栏里。其他内容可记录在护理记录单中。

对需要连续评估疼痛强度的病人,可开具疼痛等级评估和疼痛护理护(医)嘱。

每日2 pm 护士评估病人过去24 小时的基础疼痛强度,记录在2 pm 对应时间点上。当病人出现疼痛加重需要处置,随时评估疼痛强度,记录在相应时间点上。

当病人出现疼痛加重给予疼痛处置后,应及时评价疼痛缓解情况并记录。不同给药途径评价时间不同,通常口服给药在给药后60 分钟评价,经皮下肌内给药在给药后30 分钟评价,经静脉给药在给药后15 分钟评价效果。

当疼痛控制稳定,连续3 天内基础疼痛强度NRS 评分不超过3 分,可停止疼痛评估和记录。再次出现3 分以上疼痛强度按上述要求进行常规评估和记录。

住院期间因病情变化导致疼痛部位、疼痛性质等发生改变时,需要进行再次全面疼痛评估。病情平稳的癌症疼痛病人可每2 周进行一次全面疼痛评估。

疼痛治疗期间,密切观察镇痛药物的不良反应,给予预防及应对措施的指导,包括便秘、恶心、呕吐、尿潴留等;同时关注辅助镇痛药物的不良反应,如抗惊厥药物引起的眩晕,抗抑郁药物引起的震颤等,如出现不良反应,遵医嘱处理并记录。

住院期间病人如需进行大换药、穿刺等诊疗手段,可能诱发疼痛,遵医嘱提前给予预防措施,并记录。

对疼痛控制不佳的病人,包括基础疼痛NRS评分超过3 分、24 小时疼痛加重需要处置的次数超过3 次,应有交接班记录。

(二)筛查、评估、记录流程(见图4)


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六、护理

(一)给药护理

1. 给药途径

首选口服给药,在病人存在吞咽困难或口服药物不良反应不能耐受的情况下可选择其他给药途径,如皮下、静脉、直肠给药等。经皮给药途径适用于疼痛控制稳定且阿片类药物耐受的病人。出现爆发疼痛或疼痛危象,可给予皮下注射或静脉给药,以快速缓解疼痛。

2. 给药时间

对于慢性癌痛病人,护士应指导病人按规定时间间隔规律服用镇痛药,按时给药可维持有效的血药浓度;中重度疼痛应以控(缓)释阿片类药物作为基础用药,在滴定和出现爆发痛时,可给予即释阿片类药物处理;如起始使用即释阿片类药物进行滴定的癌痛病人,24 h 疼痛控制稳定后应转换为等效剂量的口服控(缓)释阿片类药物按时服用。

3. 透皮贴剂的使用

透皮贴剂常用于疼痛相对稳定的慢性癌痛病人维持用药,药物经皮肤持续释放,一次用药维持作用时间达72 h。初次用药后4 ~ 6 h 起效,12 ~ 24 h 达稳定血药浓度。护理中应注意:①部位选择:选择躯体平坦、干燥、体毛少、易于粘贴、不易松脱的部位,如前胸、后背、上臂和大腿内侧。②粘贴步骤:粘贴前用清水清洁皮肤,不使用肥皂或酒精擦拭;待皮肤干燥后打开密封袋,取出贴剂,先撕下保护膜,不要接触粘贴层,将贴剂平整地贴于皮肤上;用手掌按压30 秒,保证边缘紧贴皮肤。③每72 h 更换贴剂,更换时应重新选择部位。④贴剂局部不可直接接触热源,持续高热病人可考虑缩短贴剂更换间隔。⑤芬太尼透皮贴剂禁止剪切使用。⑥用后的贴剂需将粘贴面对折放回药袋处理。⑦注意观察药物不良反应并记录。

4. 镇痛药物不良反应的预防、观察及护理

(1)对长期大剂量服用非甾体抗炎药的病人,告知如有胃肠道不适或症状加重时及时通知医护人员;密切观察有无出血征象、有无黑便或柏油样便、进行性乏力、黑曚等;监测肝肾功能;指导病人应严格按照医嘱剂量使用,不可自行加量。

(2)便秘是阿片类药物最常见的不良反应之一。护理应注意:①指导病人在服用阿片类镇痛药期间按时服用缓泻剂预防便秘。②全面评估引起便秘的原因,判断其他可能引起或加重便秘的因素,包括饮食缺乏纤维素、发热、脱水、脊髓压迫、电解质紊乱、直肠或肛门神经肌肉功能障碍、抗酸药、铁剂等药物使用等。③连续评估病人的排便情况,一旦发生便秘,能够及早发现,正确处理。口服缓泻剂通常睡前服用,用量以保证病人每1 ~ 2 天排出成形软便为准。需强调的是直肠栓剂仅用于解除急性粪便嵌塞,不建议用于常规预防和处理癌痛病人的便秘。④严重便秘可能出现粪便嵌塞,甚至继发肠梗阻。护士应能够全面评估、准确判断和正确处理,出现粪便嵌塞或肠梗阻时禁止使用刺激性泻剂。⑤鼓励病人进食粗纤维食物、多饮水、养成规律排便的习惯及适量活动等。⑥为卧床病人提供隐秘的排便环境和合适的便器。

(3)恶心呕吐多见于初次使用阿片类药物的病人,通常用药4 ~ 7 天可自行缓解。护理应注意:①对初次用药的病人应做好解释,指导病人按时服用预防用药。②全面评估引起病人发生恶心呕吐的其他因素,包括是否存在化疗相关的延迟性恶心呕吐、是否正在口服抗肿瘤药物、有无脱水、电解质紊乱、脑转移、肠梗阻等问题,如有明确病因应及早发现,配合医生积极预防、纠正或治疗。

(4)服用阿片类药物期间,如病人出现尿潴留、肌阵挛、皮肤瘙痒等药物不良反应,及时给予护理指导,遵医嘱正确处理。

(5)过度镇静与呼吸抑制是阿片类药物的不良反应之一。初次使用阿片类药物及明显增加药物剂量的病人,可表现出思睡、嗜睡,一般数日后自行消失。一些高危人群容易出现过度镇静,甚至出现呼吸抑制,包括经静脉给阿片类药物、肝肾功能衰竭、睡眠呼吸暂停综合征、服用美沙酮、服用镇静剂、呼吸系统感染及肥胖病人。护理上应密切监测病人的镇静程度,连续评估并记录;如镇静程度严重,及时通知医生调整阿片类药物剂量;在初次用药或明显增加药物剂量后超过2 ~ 3 天仍有明显镇静表现,协助医生查找其他原因,是否同时使用其他镇静药物、有无中枢神经系统病变、高钙血症、脱水、感染、缺氧等。一旦出现阿片类药物过量引起的呼吸抑制,护士应能够及时发现、准确判断、遵医嘱给予正确处理。

判断标准包括:有阿片类药物用药史;病人对躯体刺激没有反应;呼吸次数小于8 次/ 分;针尖样瞳孔。解救方法包括增加疼痛刺激(如刺激角膜、用力拍打病人等)和使用纳洛酮。

(二)非药物护理措施的应用

在癌症疼痛控制中,对癌症疼痛病人,非药物疗法通常不能取代药物治疗。但恰当应用非药物疗法常常可以起到较好的辅助镇痛效果,包括按摩、冷热敷、经皮神经电刺激、放松训练、转移和分散注意力、冥想、催眠等。护士应掌握一些常用的非药物疗法,包括其使用范围及操作方法。同时教会病人和家属,在病人居家期间,恰当使用有助于缓解疼痛。

七、疼痛教育

(一)原则

1. 疼痛教育应贯穿在疼痛治疗全程。

2. 根据病人的语言习惯、文化程度及理解能力,选择合适的教育形式,确保所传递的信息能够被充分理解和接受。

3. 根据病人在疼痛治疗中的态度、行为及掌握的知识、评估其具体问题和需求,制订个体化的疼痛教育计划。

4. 根据病人在疼痛治疗的不同阶段提供相应的信息支持。如新发疼痛的病人,护士告知病人无需忍痛,并教会病人准确汇报疼痛。在病人服用镇痛药阶段,用药指导和应对药物不良反应则是疼痛教育的重点。

5. 家属在疼痛控制中发挥重要作用,护士在提供疼痛教育时,对象应包括家属。

6. 疼痛教育应遵循一定程序,即评估、计划、实施及评价,保证教育措施达到预期效果。

(二)内容

1. 让病人了解无需忍痛的观念,告知病人疼痛缓解对生活、治疗及康复的重要性,鼓励病人表达疼痛感受。

2. 选择正确合适的疼痛评估工具,教会病人使用,以保证病人在全程疼痛控制中能够准确及时地向医护人员汇报疼痛情况。

3. 指导病人正确服药,包括药物的作用、服药时间、注意事项、药物不良反应、预防措施及自我护理要点,必要时提供文字说明。

4. 主动与病人讨论其使用阿片类药物的顾虑和担忧,给予正确解释,以消除顾虑,提高治疗依从性,保证疼痛治疗顺利进行。

5. 提供出院后疼痛就医信息:包括病人出院后的取药方式及流程,保证出院后疼痛治疗的连续性。

6. 告知病人出院期间出现以下情况应及时与医护人员联系,包括:取药或服药过程中出现任何问题、新出现的疼痛、疼痛发生变化、现有药物不能缓解疼痛、严重的恶心呕吐、3 天未排便、白天易睡很难唤醒、意识模糊等。

7. 告知病人和家属:阿片类药物在家中需单放置、妥善保管、谨慎使用。

8. 告知病人离世后,家属应将剩余的阿片类镇痛药物交回原医疗机构,按相关规定处理。

(三)形式

团体教育覆盖面广,收效高,便于病人之间的交流和讨论。医疗机构或护理单元应定期组织疼痛教育课堂,对疼痛病人和家属存在的共性信息需求进行讲解,包括如何评估疼痛、常用镇痛药物服药注意事项、药物不良反应及应对、疼痛门诊的信息、常见顾虑解析等。

个体化教育是临床最常用也是最有效的疼痛教育的实践方式。护士应基于病人的具体问题和需求提供有针对性地教育和辅导,提高病人的治疗依从性。

多种教育形式联合应用。讲课、讨论、咨询等方法可面对面传递信息;文字、图片、展板、书册等简明清晰,便于保存、学习和传阅;现代视听系统、多媒体、网络教育可扩大信息传播的覆盖面,且生

动直观。

疼痛病人出院时,护士应提供疼痛教育指导手册,内容应包括:病人出院后疼痛用药指导、疼痛门诊就诊流程、疼痛加重及药物不良反应不能耐受情况下的紧急咨询电话等。

八、疼痛随访

癌痛病人的全程管理中,出院后随访是重要组成部分。疼痛随访需注意以下方面:

1. 疼痛病人出院时,医护人员应与病人和家属共同制订随访计划,提供疼痛咨询电话,安排定期到门诊随访,或由医护人员通过电话、视频、上门等方式提供主动随访。

2. 如果疼痛病人出院后由疼痛门诊统一随访,需要有从病区到疼痛门诊的转接流程,以保证病人信息及随访支持系统的连续性。

3. 随访间隔根据病人的疼痛和用药情况合理安排。对初次用药和疼痛控制不稳定的病人,应于出院3 天内进行第一次随访。随着疼痛缓解或平稳,可适当延长随访间隔,可每 1 ~ 2 周进行一次随访。

4. 疼痛随访人员应相对固定,需经过专业培训,具备癌症疼痛管理经验。

5. 随访内容主要包括病人当前疼痛及缓解情况、服用镇痛药情况、药物不良反应。如果疼痛控制不良需进行全面评估,以确定是否存在镇痛不足、服药时间和方法不正确、带药不足、药物不良反应不能耐受等问题,根据具体情况给予相应指导或安排就诊。

6. 规范记录随访内容,记录应连续,每一次随访结束根据具体情况预定下一次随访时间,如终止随访应写明原因。随访记录格式可参考癌症疼痛记录单(见表2)。

7. 建议病人记录疼痛日记,记录居家期间的疼痛变化、服药情况以及药物不良反应的程度,以便接受随访时向医护人员提供准确的信息。

8. 在门诊随访中,医护人员可使用药物计数的方法评估病人的服药依从性。对于出现药物不恰当使用或有滥用药物高危因素的病人,可适当减少处方量同时增加门诊随访的频次。


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参考文献(略)






  • 疼痛学会论坛
  • 恩华药业
  • 钰龙惟康
  • 北京圣途安
  • 汉和唐医疗器械
  • 景峰制药
  • 智杰华隆
  • 高思名创
  • 安蒂艾克医疗设备
  • 洽圩国际
  • 中国疼痛医学杂志
  • 湖南省疼痛学会官方网站
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