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|专家述评| 我国癌症疼痛项目的进展

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在新中国成立之前,由于鸦片战争的影响,人们对麻醉品心存恐惧。除了手术以外,用于疼痛的处理基本上处于空白状态。新中国成立以后,受学习前苏联的影响,医疗单位对麻醉品管理十分严格,而且是定量供应。多数病人尤其是癌症病人得不到合适的处理。以致有的病人说:“我不怕死,但怕疼痛的折磨”。我特别记得,在 20 世纪 70 年代,开麻醉药要用粉色的特殊处方,科里只有两人具有麻醉药处方权。一次,一位已经工作十几年的同事在门诊值夜班,不好意思半夜叫起我,就偷偷要我签了两张粉处方给她,万一有严重疼痛的病人可以领一针哌替啶(杜冷丁),结果被药房主任发现,我受到严厉批评。

改革开放以后,我们先后到发达国家访问学习。看到他们如何合理处理疼痛,麻醉品的应用也没有那么严格。当然也看到他们那里毒品比较泛滥。

WHO 在 20 世纪 80 年代通过专家论证,将姑息治疗列为癌症规划中四个重点之一。1987 年姑息医学在英国被确认为是临床医学的一个分支。1997年我在瑞士开会,WHO 癌症部的专家找到我介绍“三阶梯癌症止痛”项目。那时,我是卫生部“药品审批委员会”和“麻醉品管理委员会”的委员,也被 WHO 聘为“癌症部咨询委员会”成员。向卫生部领导汇报后得到支持,卫生部派往 WHO 工作的张晓瑞同志也积极促成此事。终于在 1990 年我国政府和 WHO 癌症部共同主持举办第一届“WHO癌症疼痛培训班”。正式推出癌症三阶梯止痛原则:按阶梯给药,按时给药和尽量口服。会后,“癌症三阶梯止痛指导原则”以文件形式发布。这本由我和顾慰萍处长编写,有陈敏章和胡熙民两位部长题词的书于 1993 年正式出版,1997 年和 2002 年本书第 2 版和第 3 版出版后受到各级领导和广大读者的欢迎。以后,我们又多次在北京、西安、合肥、上海等地举办培训班。培养了大批这方面的人才。卫生部也陆续颁发了 8 个文件,特别是将分配供应制改为备案制;慢性疼痛可以开药 2 周等。有力地推动了癌症病人止痛的工作。以后,陆续有曲马多、美施康定和奥施康定等吗啡控释片及芬太尼透皮贴剂等上市。其中重要指标之一是麻醉品每年的消耗量从每年一吨左右增加到几百吨。我们还组织了 3次大规模癌症病人疼痛的调研,60% 癌症病人存在不同程度的疼痛,而且有 30% 左右的早期病人是由于疼痛而引起重视就诊的。

我们最重要的体会是:疼痛不但影响病人的精神食欲、一般状况,而且影响病人的全局、免疫功能和抗病能力,消除疼痛可以大大提高治疗的积极性和疗效。所以止痛应当是癌症临床处理的一个组成部分。

WHO 在 1990 年将姑息处理的定义为:“对于不能治愈病人的主动、整体照顾,包括疼痛和其他症状的控制,并着重解决病人心理学、社会学和心理方面的问题。姑息处理的目标是使病人和家属得到最好的生活质量。姑息处理的很多内容可以和抗癌早期治疗同时进行” 。进入新世纪以来,规范化的癌痛处理 (GPM)已经在国际上郑重提出。我国癌症姑息治疗领域也有了相当的发展,特别是得到疼痛专家的合作,对药物以外的处理手段也有了提高。

这期间 WHO 也推出姑息性治疗几种新的指导原则。而且我国也通过实践在癌症疼痛规范化处理方面积累了大量经验。很多医院都设立了疼痛科、无痛病房和疼痛门诊,癌症疼痛的处理日益规范化,用药也更为完备合理。因此,《癌痛合理用药指南》的编写具有可靠的临床基础与现实意义,对我国癌症疼痛的进一步规范化处理将作出一定贡献。

令人欣慰的是:癌症三阶梯止痛原则实施 28年来,由于认真把握我国政府的原则,尽量满足医疗的需求和严格控制流入非法渠道,在临床上按阶梯合理给药满足病人的需求和严格掌握适应证,因此,药物形成的精神依赖非常罕见,麻醉品流入非法渠道几乎为零,这在全球都是良好的范例和重大的贡献。

2006 年 WHO 将癌症与高血压、糖尿病、关节炎等一样确定为“可控的慢性疾病”,这一客观、正确的定位对整个社会,特别是医患双方都有积极指导意义。实际上,随着诊疗技术的进步,恶性肿瘤病人(包括大多数中晚期病人)存活期越来越长,不少肿瘤病人还在社会上和家庭里承担着重要的角色,实现着自己的人生价值。

最近,WHO 进一步将姑息治疗定义补充解释为:“姑息处理是把生死看作人生的自然过程,既不必促进也不需后延。要控制疼痛和其他给病人带来痛苦的症状,加入心理和心灵方面的照顾,提供支持使病人尽可能活跃到死亡来临,在整个过程对病人的家属提供支持使他们能面对现实和与亲人死别”。多数学者认为姑息治疗是一种整体治疗 (total care),需要多学科的综合处理。而多学科综合治疗恰恰是我国老一辈专家制定的临床肿瘤学发展的重要原则,并为 60 多年来临床实践指明正确方向。我们也陆续编写了癌症病人乏力、贫血、肠梗阻等处理原则。最近由王杰军等同道共同编写的《极度难控疼痛的处理》专著,全面总结了多年来在这方面的实践经验,无疑会给广大病人带来裨益。

但是,由于我国幅员辽阔,沿海和西部存在一定差别,癌症姑息治疗的发展也不平衡。同时,WHO 多次希望我们向全球提供中医中药解决癌症疼痛和调控机体抗病能力的经验。我们目前可以提供解决中度疼痛的高乌甲素针剂(现在已经有了口服剂型)和韩济生教授研制的经皮穴位电刺激仪HANS,这些解决方案在实际应用中往往存在一定限制,难以满足 WHO 的期望。因此对癌症姑息治疗作出我们民族的贡献,这一目标还远未完成,无疑应当引起全国同道们的重视和共同努力。








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