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87%患者首诊被误诊 你不知道的一种疼痛

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这是一种病因不明的疼痛,但可能千万计的人群并不知晓这种病。

“可以确定这是与心理相关的一种疾病,但是因为知晓率低,患者在现实就诊过程中,很多患者可能会看骨科、疼痛科、风湿科等多个科室。”3月16日,中国人民解放军总医院风湿科梁东风教授在乐瑞卡®纤维肌痛适应症中国上市会上向21世纪经济报道记者表示。

梁东风提到的疾病便是纤维肌痛。

据了解,纤维肌痛任何年龄都可发病,18岁-60岁患病率随年龄增长而增长,60岁以后趋于平稳。而纤维肌痛人群尽管经过CT、核磁共振成像等各类检查结果均显示正常,但他们仍然被莫名的疼痛折磨的苦不堪言。纤维肌痛可分为原发性和继发性两类。前者为特发性,不合并任何器质性疾病;而后者继发于骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等各种风湿性疾病,也可继发于甲状腺功能低下、恶心肿瘤等非风湿性疾病。

“临床中这类患者确实很多,并且误诊率居高不下。由于医患普遍缺乏对该跨学科疾病的认识,患者反复奔走于各个科室却不能获得对症治疗,不但疼痛持续,甚至常常因误诊而加重病情,个人经济负担和社会负担沉重。”中国科学院院士韩济生日前在接受记者采访时表示,并联合多学科专家共同呼吁,为避免误诊,应加强对纤维肌痛的宣教,提升患者及各相关科室医生的疾病认知,并高度重视疾病的识别与诊疗,帮助患者提高生活质量。

病因不明

纤维肌痛是一种病因不明的以全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征,常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。

梁东风向21世纪经济报道记者指出,在大多数研究中,患者症状符合诊断标准的纤维肌痛患病率为2%-4%,中国(大陆和台湾)目前缺乏流行病学资料。如果按照4%的患病率来推算,中国13亿人口中应有约5200万纤维肌痛患者。

纤维肌痛病因不明,目前认为环境因素包括急性创伤、特殊的感染疾病及患者社会心理因素等,可能是诱发纤维肌痛的危险因素。

中日友好医院疼痛科主任樊碧发教授向21世纪经济报道记者介绍说,研究证实,纤维肌痛为中枢神经系统相关疼痛障碍,具有明确的病理机制。中枢敏化为纤维肌痛主要发病机制。“病生理学研究证据提示,持续性神经递质释放失衡引起患者中枢神经层面存在疼痛信号异常放大的现象;神经影像学研究验证,纤维肌痛征患者存在大脑内在特殊改变,这种改变可能是造成疼痛感觉异常和全身广泛性疼痛的原因。”

“起病机制隐匿,让患者常常感到一种莫名的疼痛存在,而没有引起足够的重视。大部分患者就诊时不能准确回忆起疼痛开始的时间。另外,纤维肌痛的疼痛呈弥散性,一般很难准确定位,部分患者甚至说不清楚究竟哪里疼痛。但纤维肌痛的危害不可小觑,不仅严重影响患者日常生活,甚至有46%的患者因病失业,为此负担的医疗资源及成本与类风湿性关节炎相当。因此,当出现不明原因的全身多部位慢性疼痛,同时伴有躯体不适、疲劳、睡眠障碍、晨僵以及焦虑抑郁等,经体检或实验室检查无明确器质性疾病的客观证据时,应需高度警惕纤维肌痛的可能并尽早诊治。”樊碧发教授提醒说。

首诊误诊率高达87%

目前在我国,纤维肌痛仍是一种“鲜为人知”的疾病。相关数据显示,我国纤维肌痛患者首诊误诊率达到87%。患者常常耗费两年以上的时间、平均就诊于3.7个医生才能被确诊,甚至有的患者用了10年的时间才能得以确诊。一项来自北京大学人民医院对目前我国风湿病专科医师对纤维肌痛认知情况的调查结果显示,仅约1/3的医师知道1990年美国风湿协会(ACR)制定的纤维肌痛的诊断标准,其他的如治疗、发病机理等方面的知晓率更低。

除了疾病认知率低外,纤维肌痛诊断难点在于,其并不是一个排他性诊断,而是与其他疾病合并存在。调查发现,16.8%的骨关节炎、21.1%的类风湿关节炎,36.7%的系统性红斑狼疮、38.6%的抑郁、33.8%的消化道疾病患者均合并有纤维肌痛,以及心血管疾病、内分泌疾病、多种慢性疼痛疾病中也常见。

“这也是导致该疾病误诊漏诊率高的重要原因。尤其是与骨关节炎、强直性脊柱炎、慢性腰背痛、慢性头痛等‘共病’时,纤维肌痛的漏诊率更高,常见于骨科、风湿科、疼痛科和神经内科等科室。由于患者往往主诉其他疾病或症状,而各科室医生在诊断时如同‘盲人摸象’,重点关注患者的‘局部’症状,也就是本专科疾病,导致很多患者虽然周游于多个科室治疗,但治疗体会和效果欠佳,不被家庭和社会接受和认可,被认为无病呻吟。”北京协和医院骨科主任翁习生教授指出。

“相关科室医生在专注本科疾病诊疗的同时,应提高对纤维肌痛的认知、筛查和鉴别意识,可参考2016美国风湿协会(ACR)诊断标准和基于患者问卷的纤维肌痛快速筛查工具(FiRST)表来辅助识别,如果能做到多学科联合诊断则效果最佳。”翁习生建议。

对于纤维肌痛治疗,中国人民解放军总医院风湿科梁东风教授指出,纤维肌痛并不是进行性疾病,其症状可以随着时间延长而减轻。同时由于发病机制明确,通过个体化针对性的对症治疗,可以取得很好的疗效。目前针对纤维肌痛机制性治疗药物已经实现了“零”的突破,全新一代钙离子通道调节剂乐瑞卡(普瑞巴林胶囊)(辉瑞)纤维肌痛适应症已在我国已经获批上市。随着研究的不断进展和突破,未来纤维肌痛或将不再是我国难治疗的慢性疼痛性疾病。”

辉瑞成熟药品业务中国区总经理吴锋表示,“未来,我们将持续加速向市场推出新的药品、拓展新适应证,在保障药物疗效的同时保证安全。并与多方携手在零售药房、医院、互联网医疗、疼痛科人才培养等方面开展全面合作,构建线上线下全方位的准入体系,提高社会对纤维肌痛的关注度,推动纤维肌痛规范化诊疗。”

临床表现

疼痛:全身广泛存在的疼痛是FM的主要特征。一般起病隐匿,大部分患者就诊时不能准确回忆起疼痛开始的时间。FM的疼痛呈弥散性,一般很难准确定位,常遍布全身各处,以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。疼痛性质多样,疼痛程度时轻时重,休息常不能缓解,不适当的活动和锻炼可使症状加重。

压痛:FM唯一可靠的体征即全身对称分布的压痛点。在压痛点部位,患者对“按压”反应异常敏感,出现痛苦的表情或拒压、后退等防卫性反应。这些压痛点弥散分布于全身,常位于骨突起部位或肌腱、韧带附着点等处,仔细检查这些部位均无局部红肿、皮温升高等客观改变。

疲劳及睡眠障碍:约90%以上的患者主诉易疲劳,约15%可出现不同程度的劳动能力下降,甚至无法从事普通家务劳动。患者常诉即使在清晨醒后也有明显疲倦感。90%-98%的患者伴有睡眠障碍,表现为多梦、易醒、甚至失眠等。

神经、精神症状:情感障碍是FM常见临床症状,表现为情绪低落,对自己病情的过度关注,甚至呈严重的焦虑、抑郁状态。

关节症状:患者常诉关节疼痛,但无明显客观体征,常伴有晨僵,活动后逐渐好转,持续时间>1小时。

其他症状:约30%以上患者可出现肠激惹综合征,部分患者有虚弱、盗汗、体质量波动以及口干、眼干等表现,也有部分患者出现膀胱刺激症状、雷诺现象、不宁腿综合征等。

辅助检查

实验室检查:血常规、血生化检查、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、肌酶、类风湿因子等均无明显异常。部分患者存在体内激素水平紊乱,如血清促肾上腺皮质激素、促性腺激素释放激素、生长激素、类胰岛素生长激素-1、甲状腺素等异常,脑脊液中P物质浓度可升高,偶有血清低滴度抗核抗体阳性或轻度C3水平减低。

功能性磁共振成像(MRI):FM患者可能出现额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常,以及相互之间的纤维联络异常。

评估量表:纤维肌痛影响问卷(FIQ)、疼痛视觉模拟评分法(VAS),Beck抑郁量表(BDI)、McGill疼痛问卷调查、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表等可以出现异常,有助于评价病情。

合并疾病

FM并非“排除性疾病”,往往与其他疾病交叠存在。调查发现,16.8%的骨关节炎患者、21.1%的类风湿关节炎患者,36.7%的系统性红斑狼疮患者、38.6%的抑郁患者、33.8%的消化道疾病患者均合并有纤维肌痛<i>-[ii],以及心血管疾病、内分泌疾病、多种慢性疼痛疾病中也常见。

FM患者终身合并疾病的比例:除高血压外的其他心血管疾病23.9%,血管疾病(所有)25.7%,酗酒/毒品6.1%,哮喘30%,胃肠溃疡26.5%,肾脏疾病16.2%,胆囊疾病32.6%,内分泌疾病39.7%,肺部疾病37.1%,神经疾病10.7%,胃肠道疾病(所有)72.1%,精神疾病9.0%,严重过敏42.2%,其他腹部疾病54%,泌尿生殖系统疾病48.5%,抑郁67.6%,精神疾病(所有)68.1%。


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